หนังสือขออนุญาตเข้าพักภาวนา
ใบสมัคร (แบบฟอร์ม 1)
ขอเข้าพักภาวนา ณ วัดป่าบัวแก้ว ญาณสัมปันนุสรณ์
29/14-15 บ้านหินแหลม ตำบลท่าขนุน อำเภอทองผาภูมิ กาญจนบุรี, 71180.
ชื่อ – สกุล....................................................................เลขที่บัตรประชาชน.........................อายุ..........ปี
อาชีพ......................................สถานที่ทำงาน......................................................................................
บ้านเลขที่ ...................ถนน......................................... ซอย..........................ตำบล............................
อำเภอ...........................จังหวัด....................รหัสไปรษณีย์....................... โทรศัพท์บ้าน......................
มือถือ................................................... e-mail .............................................................................
ขออนุญาตเข้าพักภาวนา
¡ ระหว่าง วันที่ ............................. ถึง...............................................
(รับสมัคร จำนวนสูงสุด ชาย 2 ท่าน หญิง 2 ท่าน)
กรุณากรอกข้อมูลเพื่อประโยชน์ในการอำนวยความสะดวก
ท่านเคยเข้ารับการอบรมปฏิบัติธรรมมาก่อนหรือไม่ ¡เคย ¡ ไม่เคย
¡ สถานที่...........................................................................................
2. ถ้าเคยท่านปฏิบัติแนวไหน
¡ เจริญสติแนวหลวงพ่อเทียน ¡ พุทโธ ¡ พองยุบ
¡ อื่น ๆ ระบุ ......................................................................................
3. การจัดที่พัก
¡ ทางวัดจัดให้ตามความเหมาะสม
¡ นำเต็นท์ หรือกลดมาเอง เพื่อปฏิบัติธรรมใกล้ชิดธรรมชาติตามสถานที่วัดจัดให้
4.ท่านมีข้อจำกัดเรื่องสุขภาพ,มีโรคประจำตัว ...............................................................................................................................................
5. สิ่งที่ท่านคาดหวังว่าจะได้รับจากการพักภาวนาในครั้งนี้
......................................................................................................................................................
6. คำถามและข้อสงสัยที่อยากทราบ...........................................................................................
ข้าพเจ้าขอรับรองว่าได้รับทราบกฎระเบียบเองทุกอย่างแล้วและกรอกข้อคามไปตามจริงทุกประการ ข้าพเจ้าขอยินยอมรับกฎระเบียบและข้อปฏิบัติของวัด โดยจะปฏิบัติตามทุกประการ
ลงนาม........................................................................
ตัวบรรจง(..................................................................)
วันที่...........เดือน.................................พ.ศ. .............